Место призыва: Нижне-Тагильский ГВК, Свердловская обл., г. Нижний Тагил
Воинское звание на момент награждения: лейтенант ветеринарной Службы
Место службы: 923 ап 357 сд 1 ПрибФ
Чем награждён: Орден Красной Звезды
Дата совершения подвига: 01.12.1943-29.02.1944